股骨颈骨折诊断和治疗
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股骨颈骨折在临床中较为常见，未经治疗的股骨颈骨折通常容易导致较为严重的肢体残疾，严重者可至患者死亡。目前股骨颈骨折的 Garden 分型和 Pauwels 分型仍是临床中知道治疗决策的主要分型方案。股骨颈骨折手术治疗的方法包括原位固定，切开或闭合复位内固定，半髋关节置换，全髋关节置换。
近期的研究报道显示，在不同的骨科医生群体中，对股骨颈骨折治疗的选择方案存在不同的倾向性。本文由 Anthony V Florschutz 等人发表在 JOT 杂志上，对目前临床上股骨颈骨折治疗的手术指征，治疗方法等进行全面系统的回顾，现介绍如下。
简介
髋关节周围骨折患者以女性多见，约占 75%。年轻股骨颈骨折患者非常少见，通常都发生在高能暴力伤得患者中；老年股骨颈骨折患者最多见，通常起源低能量损伤。股骨颈骨折的危险因素包括：女性，白种人，年龄增加，健康状况较差，吸烟，饮酒，既往有骨折病史，跌倒病史，低雌激素水平等。
损伤机制
老年股骨颈骨折患者通常来源于低能量损伤，可以是直接或间接暴力。直接损伤暴力包括跌倒时直接撞击大转子，或者跌倒时下肢外旋，股骨颈撞击髋臼后方。间接损伤暴力通常是附着点肌肉的收缩力量大于股骨颈所能负荷的力量。
年轻患者股骨颈骨折常见于高能量创伤，如机动车祸，或者是从较高处落下。
反复的过载应力性骨折在运动员，军队及芭蕾舞者中多见。
骨质疏松或骨质减少的患者也容易出现不全骨折，这类患者骨折在 X 线上不可见，需通过高分辨率的 CT 或者 MRI 才能诊断，此类患者在临床中容易漏诊，需要警惕。
临床评估
对股骨颈骨折移位的患者，通常主诉腹股沟区域，大腿疼痛，无法活动下肢，查体可见下肢有外旋和缩短畸形。需要注意的是，对嵌插型或者应力性股骨颈骨折的患者，查体时可能不存在明显的畸形，并可以有限负重。对老年低能量损伤的股骨颈患者，详细的病史对诊断非常重要，如如何受伤，受伤前是否有意识丧失，是否有胸痛，损伤前是否存在腹股沟区域疼痛（病理性骨折）等。
影像学评估
对怀疑股骨颈骨折的患者，行 X 片检查时需包括股骨正侧位片和骨盆的前后位片。蛙位 X 片不是摄片的常规选项，因其可能导致股骨颈骨折端的进一步移位。
在行前后位 X 片检查时，患肢适度的内旋可以获得更清楚的股骨颈 X 片，可以帮助后期股骨颈骨折诊断分型和指导治疗。对无移位，或者股骨颈压缩骨折的患者，重建 CT 可以进行更好的判断。MRI 检查仅适用与无法确定股骨颈是否存在骨折的患者中。
股骨颈骨折分型
目前临床上使用较多的股骨颈骨折分型为 Graden 和 Pauwels 分型。股骨颈骨折 Garden 分型将股骨颈骨折按照骨折块移位程度分为 4 型，I，不完全骨折或者外翻嵌插骨折；II，完全性骨折，骨折无移位；III，完全性骨折，骨折部分移位；IV，完全性骨折，骨折完全移位。
但事实上，在临床中很难将四种类型完全区分开来，所以一般在临床中基本按照骨折是否有移位进行骨折分型，即 I，II 型骨折为无移位股骨颈骨折，III，IV 型骨折为有移位股骨颈骨折。
Pauwels 骨折分型基于骨折线和水平面交角大小：I 型，<30 度，ii 型，30-70 度，iii 型，>70 度。随着角度增加，骨折的剪切力增大，骨折也趋向不稳定。股骨颈骨折的 OTA 分型在临床实践中应用较少，主要用于研究中。
尽管上述两个分型系统较为简便，但其组间和组内观察一致性差别较大，目前临床上仍倾向对股骨颈骨折按照移位和无移位进行分类。广义的无移位股骨颈骨折包括外翻嵌插型和无移位型股骨颈骨折，这一类型的股骨颈骨折功能预后较好；移位性股骨颈骨折包括任何可见移位的股骨颈骨折，相对来说预后较差。
治疗
大部分股骨颈骨折治疗的目标是经治疗后获得早期运动功能，降低长期卧床并发症发生率，改善患者功能预后。股骨颈骨折患者保守治疗方案仅适用于有严重内科疾病，手术风险很高的患者中。手术治疗仍是目前大部分股骨颈骨折治疗的金标准。
决策股骨颈骨折手术治疗方案取决于骨折类型，骨折稳定性，患者骨质量，术前的髋关节功能，术后对功能恢复的要求等。通常对股骨颈骨折的患者，手术要求尽快完成以减少围手术期的并发症，改善患者舒适度，减少住院时间。美国 AAOS 协会近期对老年髋关节周围骨折的患者发布了相关指南，骨科频道内有相关译文，请点击文末的链接内容查阅。
非移位 / 嵌插性股骨颈骨折
无移位股骨颈骨折通常采取原位固定，内固定物选择拉力螺钉（图 1）或者是动力髋螺钉（图 2）。和动力髋螺钉相比，多枚拉力螺钉的创伤较小，手术时间短。拉力螺钉的使用方法是，3 枚空心螺钉（直径 6.5mm，7.0mm 或 7.3mm）平行呈倒三角打入（下方，后上，前上），其中下方螺钉在股骨矩，后方螺钉在后方骨皮质（图 1），研究发现倒三角形平行三枚螺钉能提供最佳的固定强度。
股骨颈下方螺钉可以对抗股骨颈向下的移位，后方螺钉向对抗骨折向后移位。最下方的空心螺钉的位置需在小转子水平上方以降低转子下骨折应力。拉力螺钉的螺纹应超过骨折线以便产生拉力作用。螺钉头应距离软骨下骨 5mm。
对股骨颈后方骨折粉碎较严重的患者，加用第四枚拉力螺钉可以增加稳定性。在骨质疏松的患者中，拉力螺钉末端加用垫片可以预防螺钉头陷入骨面内，增加拉力螺钉旋入时的扭矩，改善螺钉对股骨头的把持力。
图 1：48 岁女性股骨颈外翻压缩性骨折，行空心拉力螺钉固定
图 2：83 岁老年女性，股骨颈移位性骨折，行动力髋螺钉固定，上方加用防旋钉
Gjertsen 等人报道，对 4468 例股骨颈无移位骨折行空心螺钉固定的患者，术后 1 年内固定有效率在 89%。Kain 等人报道 Garden I、II 型骨折空心螺钉治疗后平均 11 月随访时翻修率在 10% 左右，股骨头坏死，骨折不愈合，内固定松动，转子下骨折等是翻修的主要原因，研究人员推荐，对空心螺钉治疗失败的病例，翻修时选择半髋置换术。
Lapidus 等人尝试区分哪些 Graden I，II 型患者有较高的并发症发生率和骨折翻修风险，但并未得出肯定的结论。而 Parkeer 等人对 565 例无移位囊内股骨颈骨折患者的研究发现，老年和女性患者在骨折愈合过程中容易出现并发症。
动力髋螺钉是治疗无移位和嵌插性股骨颈骨折的一个方案，和空心螺钉相比，其在骨折线垂直（pauwels III 型）或者头颈型的患者中固定强度更好。但是 Bray 等人研究发现，使用动力髋螺钉固定后股骨头坏死的概率较空心螺钉高，可能和髋螺钉打入股骨头内的直径较大导致螺钉扭转力矩较大，固定后骨折复位不良相关。
为解决这个问题，可以打入防旋螺钉（图 2）。和转子间骨折相似，动力髋螺钉在置入股骨头过程中需要有恰当的尖顶距，一般保持在 25mm 左右，以防止螺钉穿出。
一项对 5274 例无移位和移位性股骨颈骨折的对比研究发现，空心螺钉和动力髋螺钉在并发症发生率和功能预后上无显著差异，但动力髋螺钉会显著增加失血量和手术时间。
Stiasny 等人对空心螺钉和动力髋螺钉治疗无移位股骨颈骨折的患者进行随访比较发现，空心螺钉术后的总体翻修率在 15%，而动力髋螺钉的翻修则高达 50%。空心螺钉翻修的主要原因是股骨颈进行性缩短，空心螺钉退出，造成转子下软组织激惹。尽管动力髋螺钉翻修率较高，但是其患者功能预后更好，内固定松动概率较低。
目前股骨颈骨折治疗有一种较新的内固定器械（Targon Femoral Neck，TFN，如图 0 所示），文献报道其具有较好地效果。TFN 是空心螺钉和动力髋螺钉的组合体，可以提供旋转稳定性，预防股骨头塌陷。
研究发现，TFN 在预防股骨颈缩短方便的效果好于动力髋螺钉，而在预防股骨颈骨折不愈合和降低翻修率方面好于空心螺钉，后期需要更多的研究证实 TFN 在股骨颈骨折治疗中的效果。
既往的观点认为，股骨颈骨折愈合后存在缩短是一个可接受的临床结局，但近期的研究发现，股骨颈缩短的程度和患者的临床功能预后存在相关性，缩短程度越高，则患者的生存质量越低，翻修率越高。
长度稳定内固定装置（如全螺纹松质骨螺钉，非平行打入的分散松质骨螺钉，股骨颈锁定钢板）联合股骨颈前下方锁定钢板增强固定是目前解决股骨颈缩短的一个方案，文献报道其可以改善术后功能，降低翻修率，增加机械稳定性。
但也有个别文献报道发现，使用股骨近端锁定钢板治疗稳定股骨颈骨折后出现较高的失败率，研究人员因此建议这类钢板不能应用于股骨颈骨折患者中，其可能的原因是，股骨颈骨折使用锁定钢板固定后，骨折线附近的微动消失，骨折应力从内固定物上传递至内固定物，导致骨和螺钉界面应力增加，从而出现内固定物的疲劳断裂。
无移位性股骨颈骨折有一种特殊类型的骨折，即应力性骨折。应力性骨折发生在年轻，活动较多或者老年骨质疏松的患者中，骨折线可以出现在压力侧或者张力侧。这类骨折需要临床医生及早发现并进行预防，以降低后期骨折移位的不良影响。对位于股骨压力侧的无移位性应力性骨折可以采取保护下负重并严密观察 6-8 周的保守治疗方案。
对老年应力性骨折患者，需检测患者的内分泌状况，治疗潜在的影响骨代谢的疾病。股骨张力侧的无移位性应力性骨折发生骨折移位的风险较高，需要进行内固定治疗，和压力侧的应力性骨折一样，也要评估患者的内分泌状况。
移位性股骨颈骨折
移位性股骨颈骨折（不稳定骨折，Garden III，IV 型）手术治疗方案包括闭合复位内固定，切开复位内固定，半髋置换，全髋置换。如何选择合适的治疗方案取决于患者（活动度，期待值，内科合并症）和骨折相关的因素（位置，骨折线方向，粉碎程度等）。
闭合复位内固定
对年轻和经过选择的老年患者，可以选择闭合复位或者切开复位内固定，固定方式可以选择空心螺钉或动力髋螺钉。对严重衰弱或者运动量较少不适合进行大手术的患者也可以考虑行闭合复位内固定。对选择开放或者闭合复位内固定的患者，获得股骨颈骨折的解剖复位非常重要。
骨折复位不良会导致术后并发症增高，关节功能下降及再手术率增高。股骨颈骨折复位可接受的标准是颈干角在 130°-150°，前倾 0°-15°，外翻小于 15°。与之对应的是，内翻成角，偏心距较下，后倾等均是不可接受的复位，需要进行纠正。
尽管对部分病例，闭合复位内固定方式可以获得接近解剖复位，但对骨折复位有疑问的患者，通过前或者前外侧入路直视下观察骨折复位情况也是一个相对合理的选择。采取前入路进行复位观察时可以提供较好地前方股骨头暴露，但需要在患者皮肤上另外开口；采取前外侧入路进行复位观察，可以在内固定入路上完成暴露，但对股骨头下区域的暴露有限。
有学者认为，对即便不进行骨折端暴露的患者，切开关节囊后清除髋关节血肿进行减压也可以从一定程度上降低股骨头坏死的概率，但上述观点并未得到临床文献的强力支持。
股骨颈骨折复位完成后，内固定的方式选择和无移位股骨颈骨折基本相似。移位的 Pauwel I 型和大部分 II 型的骨折可以采用三枚倒三角平行空心螺钉的方式进行固定，顶点螺钉位置在小转子上方。
对 Pauwel III 型，头颈型和高度粉碎，不稳定的股骨颈骨折，动力髋螺钉是最佳的方案，其可以提供的把持力好于空心螺钉。因在置入头钉的过程中容易造成复位的股骨头旋转，可以置入辅助防旋螺钉。动力髋螺钉的螺钉头距离软骨下骨的尖顶距需在 25mm 内以减少螺钉穿出的概率。
近期一项比较闭合复位内固定和切开复位内固定治疗移位股骨颈骨折的研究发现，闭合复位内固定发生股骨头坏死的概率更高，但是骨折不愈合率两者相似。Haidukewych 等人的研究发现，57 例股骨颈移位性骨折年轻患者行内固定治疗，股骨头坏死的概率在 27%，骨折不愈合的概率在 9.8%。
骨折复位良好的患者，股骨头坏死的概率是 24%，骨折不愈合的概率是 4%，与此相反，骨折复位不佳的患者有 80% 的概率出现股骨头坏死，骨折不愈合。基于上述研究结论，股骨颈骨折后约 1/3 在内固定后需要行再次翻修术。
一项正在进行的多中心随机对照研究 FAITH 评估了空心螺钉和动力髋螺钉治疗股骨颈骨折的效果，主要指标是骨折治疗后 24 月时的翻修率。后期相关数据会同时分析患者术后生活质量，功能预后，医疗花费，骨折愈合，死亡率及其他相关并发症，该大型研究结果的刊出将会有助于对股骨颈骨折治疗相关问题有进一步的认识。
髋关节置换术
关节置换术（全髋或半髋）是对老年患者移位性股骨颈骨折治疗的首选方案。半髋置换术后患者可以获得较好地疼痛缓解，早期活动和髋关节功能恢复（图 4）。而对寿命较长，活动度较多的患者，全髋关节置换已经开始凸显优势，特别是伤前患者即存在骨关节炎的病例（图 5）。
有研究发现，对股骨颈骨折患者，急诊行关节置换术比择期关节置换术风险高。Parvizi 报道股骨颈骨折患者髋关节置换术后的 30 天内死亡率在 2.4%，比择期髋关节置换术的死亡率高出约 10 倍。
图 4：半髋骨水泥双极头置换治疗 95 岁女性移位性股骨颈骨折
图 5：全髋置换治疗 78 岁活动度较多的女性移位性股骨颈骨折
目前临床上的半髋置换器械包括：骨水泥和非骨水泥型（压配型）股骨柄假体，单极和双极的头，固定颈和组配颈。骨水泥性股骨柄假体仍是目前半髋置换的标准，其长期临床功能较好。
临床目前对骨水泥假体置入过程中因肺栓塞而导致患者死亡的病例已经有了深入研究，就此改进了骨水泥置入的相关技术，将骨水泥栓塞的病例数量降低了 3 倍以上，而非骨水泥型假体则可以避免骨水泥造成的肺栓塞。
非骨水泥型假体已经开始逐渐成为股骨颈骨折患者关节置换的首选方案，其具有和骨水泥型假体相似甚至更好的效果，但也有研究发现，非骨水泥型假体术中和术后出现假体周围骨折的概率也有所增高，同时研究发现，对老年患者，非骨水泥型假体术后出现髋关节功能不良的比例也较多。
在临床实践中，研究人员发现，骨水泥型假体适用骨头质量较差的患者，非骨水泥型假体适用有心血管高危风险的患者。
髋关节置换的手术入路包括直接前入路（S-P 入路），后入路（Moore），前外侧入路（W-J 入路），侧方入路（Hardinge），选择何种手术入路取决于手术医生的喜好。不同的手术入路所能获得的临床效果和并发症发生率基本类似，但后侧入路出现髋关节脱位的概率要稍微高一点。此外，也有文献报道认为，直接前入路手术可以改善术后早期患者的活动度，疼痛和满意度。
目前临床使用较多的股骨柄假体是固定颈干角的。组配型颈干角股骨柄假体也有，但现文献开始聚焦其术后出现假体失败的概率。组配型假体有潜在的轴颈磨损和头颈分离的风险。尽管上述并发症在临床中较少见，但对髋关节术后新发得髋部疼痛或功能障碍需警惕上述可能性。
在半髋关节置换上，还有一个比较有争议的事情是股骨头是选择单极还是双极的问题。尽管现有的文献资料并未发现单极头和双极头在治疗效果上得差异，但有学者研究发现，单极头假体会造成髋臼壁磨损和脱位的增加，并减低患者术后的功能满意度，但也有学者报道双极头更容易出现脱位。
目前临床上对全髋关节置换治疗股骨颈骨折开始产生了较为浓厚的兴趣（图 5）。对部分经过合理筛选的患者，全髋关节置换术可能是最佳的手术方式，对髋关节置换流行趋势的研究发现，全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的比例从 1999 年的 0.7% 增加值 2011 年的 7.7%。
比较全髋关节置换术和半髋关节置换术，切开复位内固定术效果的研究发现，三者在术后 30 天内的死亡率类似，但全髋关节置换术有更高的呼吸道并发症发病率；全髋置换术术后的患者主、客观的功能改善，术后再手术率，疼痛缓解等要好于半髋置换和切开复位内固定；但全髋关节置换术后的髋关节脱位率高于半髋置换术。
尽管全髋关节置换的假体成本高于其他两种方案，但考虑到后续可能出现的翻修和并发症发生率，总体而言，全髋置换的实际成本仍可能是最低的。
总结
切开复位内固定和闭合复位内固定适合的人群包括：1. 股骨颈骨折无移位的患者；2。有移位但年轻的患者；3. 部分活动较多的老年患者；4. 无法耐受更大手术的虚弱患者。
半髋关节置换术适用与活动需求较少的老年患者，选择双极头 / 单极头，骨水泥 / 非骨水泥，固定颈 / 组配颈，何种手术入路等取决于患者的骨质量，经济承受能力，手术医生的临床经验等。
全髋关节适用与：1. 年纪较大，活动度较多的老年人；2. 股骨颈骨折前存在髋关节疾病，如髋关节骨关节炎等得患者。